ATTIVITÀ CHIRURGICA

                                          

CHIRURGIA CONVENZIONALE

PIEDE DIABETICO

I pazienti diabetici sviluppano con più facilità lesioni ulcerative del piede. Ciò è dovuto alla combinazione tra malattia vascolare e neuropatica che il diabete causa. Il diabete riduce la funzione dei nervi e dei vasi sanguigni del piede. Questo predispone a sviluppare ulcere nei punti di pressione ossea con successiva sovra-infezione.
L'intervento chirurgico di rivascolarizzazione distale trova indicazione nell'ischemia critica degli arti inferiori una volta fallito ogni altro tentativo di terapia medica conservativa al fine di evitare la progressione della gangrena e la perdita dell'arto.
 
Esempio di intervento di rivascolarizzazione distale in paziente diabetico, con estesa lesione gangrenosa coinvolgente l'avampiede sinistro.
Prima dell'intervento:
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Risultato dopo l'intervento:
                         1-post.jpg
 
Spesso in questi pazienti si è costretti a ricorrere a rivascolarizzazioni mediante bypass femoro-distali che talvolta possono richiedere soluzioni chirurgiche complesse.
Nelle rivascolarizzazioni distali si seguono pertanto una serie di regole tra cui:
1.     Decorso anatomico del bypass
2.    Cura dell’anastomosi distale (patch distale in vena grande safena secondo diverse soluzioni tecniche (patch di Linton, Tayler o Miller’s cuff). Il patch migliora il flusso emodinamico, riduce il rischio di errori tecnici legati ad incongruenza di calibro e migliora i tassi di pervietà a distanza del bypass.
3.     Confezionamento di fistola artero-venosa distale (in casi appropriati); tra i criteri di scelta:
         -   Assenza peri-operatoria di back-flow distale dal vaso target della rivascolarizzazione
         -   Mancata visualizzazione angiografica dell’arcata plantare (in fase tardiva)
         -   Re-intervento dopo occlusione di precedente bypass femoro-distale
4.     Eventuale controllo arteriografico post-operatorio 
 
Esempio di patch di allargamento sull’arteria sede di rivascolarizzazione ed anastomosi su questo del bypass; a sinistra il disegno, a destra foto intra-operatoria:
                    
 
Confezionamento di fistola artero-venosa di appoggio con anastomosi T-T e confezionamento di patch d’allargamento:
                   
Nei pazienti diabetico con gangrena estesa del pied risulta spesso utile combinare alla rivascolarizzazione chirurgica l’inizio di un ciclo di OSSIGENO-TERAPIA IPERBARICA. Questa, incrementando la concentrazione plasmatica di ossigeno, garantisce una migliorare perfusione tissutale (con effetto anti-edemigeno), ha azione antibatterica (citolisi batteri anaerobi, aumento attività macrofagi e polimorfonucleati) e stimola la riparazione tissutale (stabilizzazione del collagene e stimolazione della replicazione fibroblastica).
 
Una vaòida alternativa al trattamento chirurgico nel paziente diabetico è dato dall’APPROCIO ENDOVASCOLARE. Solitamente si tratta di interventi meno invasivi, eseguiti in anestesia locale mediante accesso percutaneo inguinale (ovvero senza il taglio e l’isolamento della arteria femorale all’inguine). I criteri di indicazione alla rivascolarizzazione sono prioritari e comunque non modificabili dalla tecnica utilizzata (tradizionale o endovascolare). Fatto salvo il criterio di indicazione clinica, la scelta della tecnica endovascolare si basa  prevalentemente su un quadro ANATOMO-MORFOLOGICO delle lesioni.
 
Di seguito immagini arteriografiche in cui viene evidenziato il quadro pre- e post-PTA (dilatazione con palloncino) delle arterie di gamba in pazienti diabetici (rispettivamente a sinistra e destra):
          
                   
       
     
 
I buoni risultati post-operatori ottenibili con le diverse tecniche chirurgiche a disposizione non possono comunque prescindere da un approccio clinico MULTIDISCIPLINARE del paziente e, per quel che concerne il ruolo del chirurgo vascolare, da un accurato studio arteriografico e dalla esperienza dell’operatore nella scelta della metodica e della strategia tecnica da adottare. La terapia farmacologica post-operatoria ed un mirato follow-up  clinico-strumentale  garantiscono infine il corretto monitoraggio della procedura ed il mantenimento del risultato prefissato. 

 

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